La gangrène

Description

La gangrène est définie comme une destruction de tissus et se développe lorsque l'apport sanguin à une partie du corps est interrompu du fait de facteurs variés tels qu'une infection, une maladie vasculaire ou un traumatisme. La gangrène peut toucher n'importe quelle partie du corps, mais les zones les plus affectées sont les extrémités (pieds, partie inférieure des jambes, mains).

Causes

La gangrène gazeuse est la forme de gangrène la plus dangereuse pour la vie. Elle survient lorsque des plaies sont infectées par une famille de bactéries appelée Clostridium. Il existe au moins 20 genres de Clostridia qui peuvent provoquer la gangrène gazeuse. Leur principale spécificité est qu'ils sont anaérobies - c'est-à-dire, qu'ils croissent le plus en l'absence d'oxygène. Comme les tissus humains sains sont riches en oxygène, ils ne sont que rarement affectés par ces bactéries. Cependant, lorsqu'ils croissent, les Clostridia libèrent des gaz et des substances toxiques dans le corps. Cette forme de gangrène se propage très rapidement et peut causer la mort en peu de temps.
Les blessures qui laissent une portion de tissu musculaire dépourvu d'oxygène constituent l'endroit idéal pour les Clostridia. Dans une plaie, certaines cellules sont déjà mortes, et c'est là que les infections débutent. Les lésions par "écrasement" sont le plus susceptibles d'interrompre l'apport sanguin à une grande partie des tissus et sont plus prédisposées à la gangrène. L'infection atteint habituellement les extrémités, où il est plus facile de stopper l'apport sanguin. Les accidents de voiture, par exemple, provoquent souvent des lésions par écrasement de la partie inférieure de la jambe - exactement le type de plaie idéal pour les Clostridia.
Une opération chirurgicale aussi peut accroître la vulnérabilité de certaines zones tissulaires. Les conditions favorables à la propagation des Clostridia sont plus fréquentes chez les sujets présentant des problèmes vasculaires préexistants ou de nombreux facteurs de risque de maladie cardiaque . Par exemple, un taux de cholestérol élevé peut renforcer la tendance à la coagulation du sang. Un sujet avec un taux de cholestérol élevé sera plus susceptible de voir des vaisseaux obstrués par des coagulations sanguines après une opération chirurgicale. Le tissu normalement approvisionné par ces mêmes vaisseaux peut alors manquer d'oxygène, ce qui permet aux bactéries de se multiplier.
Il existe d'autres causes de gangrène non liées aux Clostridia. Certaines maladies graves qui perturbent la circulation sanguine peuvent interrompre l'apport en oxygène aux extrémités même en l'absence de traumatisme ou de lésion. Par exemple la maladie artérielle périphérique, au cours de laquelle la circulation sanguine vers les jambes est insuffisante, peut entraîner une ischémie grave du pied ou de la jambe (privés de sang/d'oxygène) causant une gangrène. Les sujets diabétiques, par exemple, sont prédisposés à la gangrène du pied. Les infections liées au diabète constituent la cause la plus courante d'amputation du pied. Une engelure grave (due à une exposition prolongée au froid) peut aussi entraîner la gangrène par insuffisance de circulation sanguine appropriée vers les tissus.

Symptômes et Complications

Les régions atteintes par la gangrène sont généralement chaudes et gonflées. La peau peut être pâle au début, mais vire bientôt au rouge ou au marron et enfin au noir verdâtre. Parfois, un liquide marron apparaît sous la peau, entraînant la formation de cloques de grande taille. Si les Clostridia sont les causes de cette gangrène, on peut voir les gaz produit par les bactéries bouillonner dans ces poches qui par ailleurs émettent souvent une odeur désagréable.

Les substances produites par les bactéries sont hautement toxiques pour les tissus humains et tuent les cellules au-delà de la zone d'infection, maintenant l'apport en oxygène insuffisant. Si l'infection n'est pas stoppée, ces toxines bactériennes atteignent rapidement le flux sanguin et commencent alors à contaminer les organes vitaux (*voir le Choc Toxique), en commençant par les reins.

Diagnostic

La gangrène est un type d'infection bactérienne nécrosante (détruisant la chair) facile à reconnaître par un médecin. Il lui suffira de prélever un échantillon de tissu ou éventuellement du liquide contenu dans une cloque, puis de le faire cultiver en laboratoire pour identifier les bactéries. Cependant, on n'attendra pas le retour des résultats pour commencer le traitement et le médecin devra administrer immédiatement un antibiotique "à large spectre".
Si l'infection est grave, on pourra utiliser les rayons X ou une IRM pour localiser les gaz situés plus profondément sous la peau. En cas d'opération chirurgicale, ces images indiqueront au médecin l'emplacement exact des bactéries et la partie à enlever.

Traitement et Prévention

La gangrène se propage souvent si rapidement que les antibiotiques seuls ne suffisent pas à l'enrayer. Le meilleur traitement actuel repose sur une approche par trois fronts :
Les antibiotiques aident à ralentir l'infection et à éliminer les petites poches de bactéries passées inaperçues.
Un chirurgien incise (ôte) la chair infectée et les alentours immédiats pour empêcher toute propagation ultérieure. Si l'incision est insuffisante, la prochaine étape sera l'amputation.
Le patient est placé dans un caisson hyperbare si l'hôpital dispose d'un tel matériel. Il s'agit d'une citerne métallique scellée et remplie d'oxygène à haute pression. La pression force l'oxygène à pénétrer dans les tissus afin de stopper la propagation des bactéries anaérobies. Les caissons hyperbares ont été inventés pour aider les plongeurs sous-marins souffrant d'affections dues à la décompression, mais ils ont de multiples usages en médecine.
Les antibiotiques et la chirurgie sont couramment utilisés en traitement de la gangrène et ils se sont avérés très efficaces. Les caissons hyperbares ne sont que rarement utilisés, surtout parce que de nombreux hôpitaux n'y ont pas accès.
Avec les méthodes actuelles de traitement, 80 % des victimes de la gangrène survivent, bien que la plupart endure des pertes de tissu musculaire. Il est possible de réduire les chances de telles complications en nettoyant soigneusement toutes les plaies avec de l'antiseptique, en surveillant les signes de pus, de rougeur, de gonflement ou de douleur inhabituelle et en consultant un médecin à la moindre blessure susceptible de s'infecter.

http://www.mediresource.com/sdm/sdm/french/disease_detail.asp?disease_id=160

Gangrène
La gangrène est une nécrose des tissus. Elle est causée par une obstruction artérielle par embolie, choc, infection ou par l’exposition à un froid intense. Son origine est le plus souvent liée à l’interruption prolongée ou au ralentissement extrême de l’irrigation sanguine. Dans les siècles passés, les blessures de guerre mal traitées et infectées amenaient les victimes à la gangrène puis à l'amputation d'un membre. En l’absence d’apport d’oxygène, les tissus meurent, puis se putréfient.


Les symptômes:

En général, dans tous les types de gangrène, le premier symptôme est une perte de la sensibilité et de la mobilité. La zone atteinte devient froide, prend progressivement une coloration sombre et finalement, se nécrose.
Les tissus gangrenés sont fréquemment sujets à des surinfections bactériennes et, lorsqu’ils sont trop infectés, une gangrène gazeuse apparaît. Dans le cas d’une gangrène gazeuse, la période d’incubation est de 18 à 36 heures. Très vite, des bulles remplies d’un liquide violet apparaissent. La multiplication des germes entraîne une quantité importante de gaz dont l’odeur est nauséabonde. À la palpation, on entend une crépitation due aux bulles de gaz. Ensuite, la peau se fragilise et devient marron ou même noire. La victime voit sa température s’élever fortement et souffre de douleur intense. Son rythme cardiaque augmente. Le patient est très fatigué et sa tension artérielle diminue. Il peut sombrer dans le coma et même mourir.

Les principaux types:
La gangrène sèche survient à la suite de l’obstruction ou de la sclérose d’un ou plusieurs vaisseaux sanguins, généralement une artérite, une embolie ou une thrombose. Elle se caractérise par l’apparition de tissus de couleur sombre, généralement noirs et desséchés.
La gangrène blanche ou laiteuse survient à la suite d’un arrêt momentané ou durable de la circulation sanguine. Elle se caractérise par l’apparition de tissus de couleur blanche, proche de la couleur du lait.
La gangrène humide survient généralement sur une gangrène sèche ou après une infection bactérienne. Elle se caractérise par un gonflement et une décomposition des tissus accompagnés d’un suintement et d’une putréfaction de plus en plus abondante.
La gangrène gazeuse se caractérise par une infection microbienne à germes anaérobies (comme Clostridium perfringens de type A), et une production de gaz au sein du tissu infecté. Celle-ci se déclare après souillure des plaies par de la terre, des instruments ou des mains sales. Il en résulte une sensation de crépitement, parfois perceptible lorsqu’on palpe les zones concernées. Ces infections sont fréquentes sur des plaies de guerre ; elles se contractent aussi après contamination lors d’une intervention chirurgicale. Elles restent graves malgré les antibiotiques et l’utilisation de l’oxygénothérapie hyperbare.

Le diagnostic:
Le diagnostic d’une gangrène est généralement simple et rapide. Un généraliste, un dermatologue ou un chirurgien peut facilement dresser un diagnostic. En cas de doute, le médecin procède à une prise de sang, à une analyse de tissu ou du liquide contenu dans les cloques. Afin de confirmer le diagnostic, le médecin peut demander une mise en culture des germes mais il n’attend pas les résultats de ces analyses pour débuter le traitement.
Si un membre ou une partie du corps devient pâle et froide, et reste dans cet état plus de deux heures, ou si un doigt ou un orteil ne cicatrise pas en moins d’une semaine, il est recommandé de consulter un médecin de toute urgence.

D'autres types de gangrène:

Ulcération sur un pied diabétique avec une gangrène sèche centrale et une gangrène humide périphérique.Gangrène dermique aiguë appelée aussi fasciite nécrosante ou gangrène d’origine streptococcique est due à une infection par un streptocoque du groupe A.
Gangrène hospitalière
Gangrène de Lasègue : gangrène des bronches et des poumons, caractérisée par une forte odeur des expectorations et de l’haleine.
Gangrène symétrique des extrémités : gangrène consécutive à la maladie de Raynaud (troubles de la circulation, généralement, aux bouts des doigts).
Gangrène de Fournier : gangrène qui se caractérise par un gonflement du scrotum.
Gangrène diabétique : chez un diabétique, la gangrène se caractérise par des lésions au niveau des terminaisons cutanées.
Une plaie qui ne cicatrise pas est dangereuse chez un diabétique.
Gangrène pulmonaire : gangrène qui atteint les tissus pulmonaires, provoque généralement la mort.
Gangrène sénile : gangrène qui atteint la personne âgée.
Noma: gangrène fulgurante du visage.

Les parties du corps les plus exposés:
La gangrène peut atteindre toutes les parties du corps mais les zones les plus touchées sont les extrémités comme les orteils, les pieds, les doigts et les mains.
Cependant, les viscères comme les poumons, les intestins, le foie… peuvent aussi être atteints.

Apparition de la maladie:
La gangrène ne se développe jamais sur une peau saine, elle peut apparaître dans les cas suivants :
Une plaie
Une égratignure légèrement plus profonde que d'habitude
Une hémorroïde
Un diverticule
Une fissure anale
Une rupture de l'urètre
Une angiopathie
Une intervention chirurgicale
Une blessure suite à la pénétration d'un objet dans l'abdomen
Une contusion
Un ulcère
Un abcès
Certaines maladies dont le diabète facilitent l'apparition de la gangrène

Contagion:
La gangrène n’est pas contagieuse, dans la mesure où elle ne se transmet pas d’une personne à une autre. Elle n’est pas non plus congénitale, héréditaire ; elle n’est pas transmise d’un parent à un enfant, avant la naissance.
Par contre, on peut dire que cette maladie se propage rapidement si l’on n’agit pas. Par exemple, au départ d’un orteil, elle peut s’étendre au pied, puis à la jambe.


Les traitements:
La gangrène se développe rapidement. Un début de gangrène peut être enrayé et on peut espérer une réparation plus ou moins complète des tissus, avec une élimination progressive des tissus détruits. Les antibiotiques seuls, ne sont généralement pas suffisants pour guérir.
Il existe trois grands principes pour l’enrayer :
D’abord, la prise d’antibiotiques ralentit l’infection. Ceux-ci luttent contre les bactéries.
Ensuite, l’intervention d’un chirurgien qui enlèvera les tissus infectés ou morts, pour arrêter la propagation; cette étape est aussi très importante et permet généralement d’éviter l’amputation, lorsqu’il s’agit d’un membre.
Enfin, par l’oxygénothérapie hyperbare, le malade est placé dans un caisson, une citerne métallique scellée et remplie d’oxygène à haute pression. La pression force l’oxygène à pénétrer dans les tissus afin d’arrêter la propagation des bactéries.
Aujourd’hui, les antibiotiques et la chirurgie sont les plus souvent utilisés et sont les plus efficaces. Actuellement, 80 % des victimes de la gangrène survivent.

Les mesures de prévention:
Les soins réguliers et le nettoyage des plaies, à l’aide d’antiseptique, suffisent généralement à éviter l’apparition de la gangrène.
Il n’existe pas de vaccins, ni de traitements préventifs. Cependant, une bonne hygiène, la consultation d’un médecin généraliste dès les premiers signes suspects pourraient éviter une propagation de cette maladie.
Il est également recommandé de garder les mains et les pieds au chaud et d’éviter de porter des chaussures serrées.
Les personnes âgées, les personnes diabétiques, et les personnes souffrant d’une mauvaise circulation doivent aussi être très vigilantes lorsqu’elles ont des infections aux pieds et aux mains.

Fréquence:
Les pays développés sont moins touchés mais certains pays d'Afrique ont encore de nombreux cas chaque année. La gangrène est mal connue et occasionne encore une certaine crainte de nos jours. Lors de catastrophes, d’inondations, … on observe une recrudescence de cas, même dans les pays développés. Dans la société occidentale, les malades développant le plus fréquemment la gangrène sont diabétiques ou atteints d’artériosclérose. En effet, leurs artères se bouchent plus facilement, ce qui entraîne parfois une gangrène.
Une maladie mortelle:
La gangrène gazeuse est celle qui entraîne le plus souvent la mort. En effet, si l’infection n’est pas stoppée, les toxines atteignent le sang et contaminent les organes vitaux.
Les autres types de gangrène se soignent dans les pays développés.

Réparation:
Il arrive que des parties de peau soient détruites et que l’on pratique des greffes de peau. Les prothèses, elles, assurent le remplacement d’un membre amputé.
L'asticothérapie permet de détruire les cellules mortes en laissant les cellules vivantes intactes.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Gangr%C3%A8ne

*Le syndrome du choc toxique (SCT) est une maladie infectieuse rare et aiguëe mais potentiellement létale causée par une toxine bactérienne qui pénètre dans la circulation sanguine suite à une infection par un agent pathogène. Cette toxine, appelée TSST-1, est un des nombreux facteurs de virulence associé à Staphylococcus aureus, ou staphylocoque doré.
Tous les cas de choc toxique ne sont pas liés à la toxine TSST-1. En effet, une affection similaire appelée syndrome de choc toxique streptococcique (SCTS), ou « maladie mangeuse de chair », est causée par une cellulite par infection de Streptococcus pyogenes.
Le syndrome du choc toxique peut rapidement affecter plusieurs organes différents y compris le foie, les poumons et les reins. Comme cette affection progresse rapidement, l’aide médicale est nécessaire aussitôt que possible.


Structure:
La toxicité pour l’hôte et la capacité de stimuler la prolifération des cell T (mitogénicité) est attribuable à la structure de la protéine, spécialement les régions carboxy-terminale de l’hélice centrale tandis que la région amino-terminale de cette même hélice serait importante dans le degré de létalité de TSST-1.

Diverses expériences ont permis de déterminer les régions précises qui interviennent lors des liaisons entre la toxine et les autres molécules. Cette région serait un épitope discontinu, compris dans les deux anses beta1/beta2 et beta3/beta4. Cette conformation a un rôle critique dans la fixation aux molécules de classe II du MHC et dans l'activité superantigénique et létale qui s'ensuit.
L’épitope des cellules T sur la protéine TSST-1 se retrouve quelque part entre les résidus 125-158
En résumé, TSST-1 permet la liaison entre le récepteur des cellules T (au niveau de la chaîne bêta) et le CMH II (fixation sur la chaîne alpha) ce qui induit le mécanisme pour l’activation des cell T (activation polyclonale d’un nombre important de cell T)
Les cellules T ainsi activées, induisent une production élevée de cytokines, IL-2, IL-4, IL-6 et d’interféron-gamma (IFN-g). Ces cytokines activent à leur tour les cell NK (natural killer) et aide à recruter d’autres cellules sur le site de l’infection ce qui augmente l'intensité de la réponse immunitaire.
Facteurs de risques:
Facteurs locaux :
Lésions, même minime de la peau, favorisant la colonisation des tissus par S. aureus (excoriations, traumatismes, blessures, brûlures, piqûres, incisions chirurgicales...)
Corps étrangers et antibiothérapies à large spectre sélectionnant des staphylocoques multirésistants
Facteurs généraux :
Patients immunodéprimés : immunodépression acquise (virale, chimiothérapie) ou congénitale
Absence d'anticorps anti TSST-1
Malades atteints d'affections chroniques (diabète, muscoviscidose, cancer, alcoolisme, insuffisance rénale chronique)
Symptômes:
"Porte d'entrée" (origine de l'infection) : cutanée (coupure, opération, brûlure), vaginale (tampon hygiénique), pharynx

Les premiers signes du SCT ressemblent à ceux de la grippe. On observe notamment de la fièvre (102 °F, 38,8-40 °C), des vomissements, de la diarrhée, des pertes de connaissance et des étourdissements. D'autres signes peuvent se manifester, comme de l’hypotension (dilatation des vaisseaux qui entraîne une baisse de pression artérielle et un manque de sang dans les organes vitaux), un état de déshydratation et une éruption cutanée semblable à un coup de soleil et une défaillance simultanés de plusieurs organes. Les symptômes se manifestent généralement dans un délai de 3 à 5 jours dans les cas qui implique l’usage de tampons. En général, les symptômes du SCT peuvent se développer dès 12 heures après une intervention chirurgicale.
• Le syndrome du choc toxique peut frapper n’importe qui étant porteur d’une souche de staphylococcus aureus pouvant produire la toxine TSST-1 (cependant, la majorité des personnes atteintes sont les jeunes, hommes et femmes, de 20 à 40 ans qui n’ont pas développé les anticorps spécifiques).

Mécanisme d'action:
Contrairement aux antigènes conventionnels, les superantigènes ne sont pas internalisés, apprêtés et présentés par des cellules présentatrices de l’antigène. Bien au contraire, ils se lient directement aux molécules de classe II du CMH, apparemment hors de la cavité de liaison à l’antigène.
Ces antigènes se lient, vraisemblablement, à une région exposée du feuillet bêta plissé situé sur le côté du récepteur des cellules T, bien loin des sites qui fixent les peptides antigéniques normaux. En raison de cette capacité de liaison spécifique, les superantigènes peuvent activer un grand nombre de cellules T, indépendamment de leur spécificité antigénique. Bien que moins de 0.01% des cellules T répondent à un antigène conventionnel donné, entre 5 et 25% des cellules T peuvent répondre à un superantigène particulier. La grande proportion des cellules T qui répondent à un superantigène donné résulte du nombre limité des gènes Vbêta des récepteurs des cellules T présents dans la lignée germinale.
Ainsi, l’activation est polyclonale et peut intéresser un pourcentage important de la population Th totale. Les activations massives qui suivent la liaison croisée par un superantigène se traduisent par une surproduction de cytokines des cellules Th, ce qui conduit à une toxicité systémique.



Examen clinique:
Critères majeurs : 3 critères indispensables:
Fièvre > 38,8°C
Rash maculaire ou érythrodermie + desquamation
Hypotension (degré variable selon les auteurs…)
Critères mineurs (au moins 3) [modifier]
Atteinte gastro intestinale (diarrhée, vomissements)
Myalgie ou élévation des CPK
Atteinte muqueuse (orale, conjonctivale, vaginale)
Atteinte rénale (leucocyturie et/ou augmentation de la créatine)
Atteinte hépatique
Thrombopénie
Troubles de conscience, désorientation

Traitements:
L’hospitalisation est requise pour soigner l’infection et d’autres complications associées au SCT comme les commotions.
Pour contrer le choc toxique :
-constriction des vaisseaux pour rétablir la pression (avec adrénaline, angiotensine II…)
-arrêt de la production de toxine (trouver la source de staphylocoque et l’éliminer; en drainant la plaie par exemple)
-administration intraveineuse de fluide pour contrôler les diverses manifestations du choc
On administre des médicaments antibiotiques pour tuer la bactérie.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Syndrome_du_choc_toxique