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 Embolie pulmonaire (complication de la thrombose veineuse profonde.)

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Aline
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MessageSujet: Embolie pulmonaire (complication de la thrombose veineuse profonde.)   Mar 7 Sep 2010 - 6:58

On parle d’embolie pulmonaire lorsqu'un caillot circulant dans le sang va boucher le système artériel irriguant le poumon. C’est l'une des deux manifestations, avec la thrombose veineuse profonde, de la maladie thrombo-embolique. L'embolie pulmonaire n'est donc qu'une complication de la thrombose veineuse profonde.


La première description en a été faite par Virchow en 1859.

Les premières angiographies pulmonaires, ainsi que les premières scintigraphies, datent des années 1960. L'échographie-Doppler veineuse se développe à partir des années 1990. La fin de ces mêmes années voit se diffuser l'utilisation du dosage sanguin des D-dimères. L'utilisation large du scanner thoracique entraîne l'abandon de l'angiographie pulmonaire durant les années 1990

Aux États-Unis, son incidence annuelle est de l'ordre de 70 pour 100 000 personnes


Le tableau classique de l'embolie pulmonaire comporte un essoufflement (dyspnée), une douleur thoracique, parfois le patient peut cracher du sang (hémoptysie).

L'examen clinique montre une augmentation de la fréquence respiratoire (polypnée), un pouls rapide (tachycardie). Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque gauche (auscultation pulmonaire normale). Si l’embolie pulmonaire est importante, on peut voir des signes d’insuffisance cardiaque droite (veine jugulaire dilatée = turgescence jugulaire, douleur au niveau du foie = hépatalgie, reflux hépato-jugulaire…).


score inférieur à 2 = probabilité faible < 5 %
score intermédiaire (2 à 6) = probabilité de 20 à 30 %
score supérieur à 6 = probabilité forte > 60 %
C'est Philip S. Wells qui a établi ces critères.

D'autres scores, basés sur le même principe, ont été développés. Le plus notable est celui de Genève qui comprend 8 variables : âge > 65 ans (1 point), ATCD de TVP ou EP (3 points), chirurgie ou fracture récente < 1 mois (2 points), cancer évolutif (2 points), douleur à une jambe (3 points), hémoptysie (2 points), rythme cardiaque de 75 à 94 battements/min (3 points) ou ≥ 95 battements/min (5 points), et douleur à la palpation des veines profondes et œdème unilatéral d'une jambe (4 points).

score 0 à 3 = probabilité faible < 8 %
score intermédiaire (4 à 10) = probabilité de 28 %
score supérieur ou égal à 11 = probabilité forte de 74 %.


Adage
En fait, une embolie pulmonaire peut se présenter sous des tableaux extrêmement divers : fièvre au long cours, douleurs atypiques, malaise ou syncope, état de choc, voire être totalement silencieux. Un adage classique en médecine dit « on ne comprend rien au tableau du patient : c’est une embolie pulmonaire jusqu’à la preuve du contraire ». De même, il y a souvent une mauvaise corrélation entre l’importance de l’embolie et le tableau clinique, mais une mauvaise tolérance (chute tensionnelle, signe d’insuffisance cardiaque droite, dyspnée importante) est fortement en faveur d'une embolie pulmonaire massive.


L'ECG n’est pas spécifique et les modifications sont très inconstantes. L'ECG d'un « cœur pulmonaire aigu », dont l'EP est l'étiologie principale, traduit une surcharge brutale du travail systolique du ventricule droit due à une augmentation souvent brutale de la postcharge du ventricule droit en rapport avec une occlusion artérielle pulmonaire.

On peut retrouver certaines anomalies, de survenue précoce et réversibles. Cinq anomalies principales évoquent le diagnostic de cœur pulmonaire aigu :

Apparition d'une fibrillation auriculaire rapide. Tachycardie sinusale, retrouvée dans environ 25 % des EP ;
Aspect S1Q3, retrouvé dans environ 50% des cas et non spécifique. Défini par une onde S en DI et une onde Q en DIII.
Bloc de branche droit incomplet, fréquent mais fugace. Défini par une durée du QRS > 0.08 s et < 0.12 s et par un retard à l'inscription de la déflexion intrinsécoïde en V1 > 0.04 s. Les QRS ont un aspect RSR' en V1.
Déplacement vers la gauche de la zone de transition des QRS, retrouvée dans environ 50 % des cas ;
Troubles de repolarisation, retrouvé dans environ 70 % des cas et persistant plusieurs jours, avec inversion des ondes T dans le territoire antérieur (V1 à V3) avec des ondes T pointues et symétriques, évocatrices d'ischémie.

Biologie:
Elle est identique à celle de la thrombose veineuse profonde (D-dimères, hémostase (bilan de la coagulation), recherche d'une anomalie constitutionnelle si besoin). En particulier, un taux normal de D-Dimère permet d'exclure le diagnostic la plupart du temps, sauf si le diagnostic d'embolie pulmonaire est considéré d'emblée comme hautement probable.

La gazométrie artérielle montre une diminution du contenu en oxygène du sang (hypoxie) et une diminution du contenu en gaz carbonique du sang (hypocapnie). Si ces paramètres sont très perturbés, cela est en faveur d’une embolie pulmonaire importante.


Rachel pensées à la famille.

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