Comment faire le diagnostic positif et étiologique de pancréatite aiguë?
Groupe bibliographique
Gastroentérologie clinique et biologique2001; 25: 1S153-168
Masson, Paris, 2001
Première question
David Malka(1), Isabelle Rosa-Hézode(2)
(1)Service de Gastroentérologie, Fédération Médico-Chirurgicale d'Hépato-Gastro-Entérologie, Hôpital Beaujon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Clichy
(2)Service de Gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil.
MÉTHODES
QUEL EST LE GOLD STANDARD POUR LE DIAGNOSTIC DE Pancréatite AIGUE?
COMMENT POSER LE DIAGNOSTIC DE Pancréatite AIGUE biliaire?
CRITÈRES D'imputabilité D'UNE Pancréatite AIGUE À UN MÉDICAMENT
BILAN EN CAS DE Pancréatite AIGUE PROBABLEMENT non alcoolique, NON biliaire
Mots clés: Pancréatite aiguë. , Diagnostic. , Etiologie.
Positif et le diagnostic étiologique d'une pancréatite aiguë
METHODES
DIAGNOSTIC de la pancréatite aiguë: QUI 'Gold Standard »?
COMMENT EVALUER LE DIAGNOSTIC DE LA LEUCEMIE PANCREATITE BILIAIRE?
Drug-induced pancréatite aiguë: critères de causalité ÉVALUATION
EXPLORATIONS POUR NON ALCOOLISÉES NON aiguë biliaire PANCREATITE
Mots clés: Pancréatite aiguë. , Diagnostic. , Etiology.
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La pancréatite aiguë (PA) est un Processus inflammatoire du pancréas, avec Eventuelle «atteinte des Organes de voisinage ou à distance . La certitude de PA Requiert L'examen histologique de la glande pancréatique, Montrant des lésions variante de l'oedème interstitiel à la nécrose et à l'hémorragie. Cet examen histologique N'est obtenu Rarement Qué. Le diagnostic positif de PA repos Donc en pratique sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et / ou morphologiques. L'absence de «gold standard diagnostique» de la PA Explique La fréquence des PA méconnues (42% Dans autopsique Une série de 126 cas ) Et rend difficile l'évaluation des tests proposés pour le diagnostic de la PA: test diagnostique de l'ONU NE SAURAIT en effet être à la fois Celui Qui sert au diagnostic et sur les performances de Celui dont les évalué pour ce même diagnostic.
Méthodes
Les recommandations de pratique clinique, conférences de consensus, méta-analyses, revues systématiques et essais cliniques publiés en anglais ou en français depuis 1995 à juin 2000 Ont Été cherches sur les bases de données Medline, Embase et COCHRANE, avec les mots-clés « »pancréatite et« diagnostic », croisés Le cas échéant avec les mots-clés« tests »du laboratoire,« »tomodensitométrie,« magnétiques »d'imagerie par résonance,« échographie »,« Ultrasonics »,« Endosonography »,« endoscopie »,« biliaire »,« calcul biliaire »,« Choledocholithiasis »,« boues »,« Calculs cholédoque »,« Drug-induced »,« chimiquement induite »,« effets indésirables »,« idiopathique ». Les sommaires des revues New England Journal of Medicine, Lancet, gastro-entérologie, Gut, les maladies digestives et des Sciences, American Journal of Gastroenterology, Gastroentérologie Clinique et Biologique, Gastrointestinal Endoscopy, pancréas, International Journal of Pancreatology Ont Été dépouilles de 1995 à juin 2000. Les curriculum vitae des Congrès de 1998 à 2000 de l'American Gastroenterological Association, de l'Association européenne de gastroentérologie, des Journées Francophones de Pathologie Digestive, de l'Europe Pancreatic Club et de l'Amérique du pancréas dépouilles Ont Été Association. Les Critères d'évaluation Ont Été Ceux de l'ANAES: définition des objectifs; comparaison du écrivais épreuve de l'ONU un test de référence ou à un faisceau d'arguments diagnostiques Déterminé Validé a priori avec l'analyse des résultats en aveugle LORSQUE c'est possible; validité externe (capacité d'utilisation des résultats Dans une population peu sélectionnée): Critères d'inclusion et exclusion d'recrute des sujets pour l'étude, fréquence de la maladie Dans la Population étudiée; diagnostiques Caractéristiques Test du calculées calculables ou: sensibilité (Se), spécificité (Sp), Efficacité diagnostique (ED), valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN), courbes ROC (Receiver Operating Characteristic); utilité du test pour la décision ou diagnostique ou thérapeutique pour le malade.
Quel est le gold standard pour le diagnostic de PA?
Présomption diagnostique
La fréquence, la nature et la valeur diagnostique des Symptômes et signes cliniques, non étudiées dans la littérature récente, Ont fait l'objet de revues générales Plusieurs grandes de séries anciennes. Une PA Doit être suspectée devant toute douleur abdominale aiguë, NOTAMMENT EN CAS de: a prédisposante) condition (lithiase biliaire, alcoolisme chronique), b) analogues antécédents; c) douleur épigastrique (90%), irradiantes Dans le dos (50%) ou l'hypochondre gauche, RAPIDEMENT intense, calmée par l'antéflexion du tronc ou le décubitus latéral gauche, permanente, prolongée; d) nausées, Vomissements (70-90%), distension abdominale, Habituellement témoignant d'un iléus intestinal ; E) l'examen pauvre abdominale (absence de défense, de la contracture ou de masse) contrastant avec l'intensité de la douleur et la présence de signes extra-abdominaux (fièvre (70-85%), tachycardie ou une hypotension artérielle (20 -- 40%), signes neuro-psychiatriques (20-35%), défaillances d'organe), f) ecchymoses péri-ombilicales (signe de Cullen) ou des flancs (signe de Grey-Turner), très évocatrices, mais rares (< 3%), tardives et non pathognomoniques G) hémoconcentration, anomalies de chapiteaux et / ou transitoires des tests hépatiques (UNE suggérant PA biliaire), hypertriglycéridémie Marquee (> 10 mmol / L) et Prolongée, hypocalcémie (25%) . Une PA Doit aussi être évoquée en cas de: a) Symptômes et signes compatibles extra-abdominaux, Parfois inauguraux voire isolés B) le coma ou choc d'origine indéterminée ou inexpliquée aggravation clinique après chirurgie abdominale majeure ou extra-abdominale, des situations au cours desquelles la douleur, de fréquence (> 95%) Vraisemblablement surestimée dans la littérature du fait Habituellement Qu'elle est Un critère Nécessaire Au Même diagnostic de PA, manquer Peut .
Les autres anomalies biologiques rencontrées au cours de la PA (hyperleucocytose, anémie, thrombopénie, un syndrome inflammatoire, coagulopathie, Hyperglycémie, Insuffisance rénale) Sont aspécifiques et inconstantes .
Les radiographies d'abdomen sans préparation Essentiellement Servent au diagnostic différentiel (digestifs occlusion ou perforation), et PEUVENT montrer des signes en Faveur d'Une cause de PA (images de tonalité calcique Dans l'aire vésiculaire ou pancréatique) ou témoignant de la diffusion péritonéale ou rétropéritonéale du Processus inflammatoire .
Diagnostic biologique
Amylase et lipasePerformances
Les affections pancréatiques et salivaires Sont Les causes principales, mais non exclusives, d'hyperamylasémie [11]. La SE et la SP de pancréatique isoamylasémie l'(Qui représente 35 à 50% totale de l'amylase sérique) pour le diagnostic de PA Théoriquement Sont Celles supérieures à de l'amylasémie, plus sujette aux faux negatifs (nécessite D'UNE Élévation proportionnellement plus importante) et aux faux positifs (pancréatiques hyperamylasémies non) . La lipase sérique, Exclusivement produite et sécrétée par les acini pancréatiques, une Sp Une pour le diagnostic de PA maximale Théoriquement. Dans une revue systématique des études de langue anglaise Publiées entre 1987 et 1998, représentant 6 735 malades dont 1 783 (26%) avec AP, la SE de la lipasémie ET DE L'isoamylasémie pancréatique Était significativement supérieure à Celle de l'amylasémie ( 94%, 95% et 83% respectivement, p <0,001). La SP de la lipasémie Était significativement supérieure à Celle de l'isoamylasémie pancréatique, elle-même significativement supérieure à Celle de l'amylasémie (96%, 93% et 88% respectivement, p <0,001) . Ces études, et d'autres antérieures, postérieures ou publiées en langue française, des résumés Sont Dans le . Les études prospectives AYANT inclus des malades consecutifs représentaient 3 654 malades, dont 432 (11%; extrêmes: 4-42%) Achieved de PA . Avec une prévalence, c'est-à-dire Une probabilité a priori de PA Dans Une prospective population de sujets consecutifs AYANT Une douleur abdominale aiguë, de 11%, et avec les SE et Sp. globales observées Précédemment, la probabilité a posteriori de PA passait à 46% en cas d'amylasémie élevée et à 2,3% EN CAS D'amylasémie normale. Les valeurs obtenues »AVEC L'isoamylasémie pancréatique et la lipasémie ÉTAIENT de 63% et 0,7% et de 74% et 0,8%, respectivement . La Supériorité diagnostique de la lipasémie A ETE entérinée par le pannel d'experts Lors de la conférence internationale de Santorini.
Dosages urinaires
Les performances diagnostiques du dosage semi-quantitatif (bandelette réactive Ou quantitatif de l'amylasurie Ont Été Equivalentes ou peu montrées supérieures, et Parfois inférieures à Celles des dosages sériques des enzymes pancréatiques, NOTAMMENT de la lipase . Ainsi, Dans une serie de 65 cas de PA avec amylasémie normale à l'admission, l'amylasurie Était élevée Dans 27% des cas, mais là lipasémie Dans 68% des cas . L'élévation du rapport clairance de l'amylase / clairance de la créatinine A ETE Montree insuffisamment spécifique de la PA.
Dosages Dans les liquides d'Épanchements
La ponction d'un épanchement péritonéal (de préférence sous guidage radiologique) ou pleural Peut être effectuée en cas de doute diagnostique clinique et / ou biochimique LORSQUE un tel épanchement est détecté par l'imagerie et que celle-ci n'apporte pas d ' éléments déterminants pour le diagnostic de PA . Dans une série de 44 PA, le dosage Dans le liquide de lavage péritonéal de l'amylase et de la lipase, elevees respectivement dans 55% et 70% des cas, n'augmentait que marginalement la SE du dosage de l'amylasémie et de La lipasémie (96% vs 94%) .
Seuils diagnostiques
La Se Différentes du dosage des enzymes pancréatiques pour le diagnostic de PA DIMINUE Avec le Délai écoulé depuis le début de la PA SELON UNE cinétique propre à leur (s) voie (s) et d'élimination respective (s). Dans une étude prospective récente de 253 malades chutaient avec douleur abdominale aiguë dont 32 cas de PA, Les Se de l'amylasémie et de la lipasémie à l'un des seuils diagnostiques étudiés (2 fois la limite supérieure des valeurs normales (N)) de 71% et 94% respectivement l'admission à à 26% et 70% après 48-72 heures et à 6% et 41% après 4-5 jours . CEPENDANT, CERTAINES études N'ONT pas trouvé dans de différence significative les cinétiques de décroissance des Différentes Taux sériques des enzymes pancréatiques .
Les seuils diagnostiques rapportés variaient selon les études et les enzymes pancréatiques étudiées entre 1 et 6 N. Les seuils les plus Souvent retenus se situaient entre 2 et 4 N . CEPENDANT: a) fixe un seuil à 1 N pour l'amylasémie Était Dans optimale Jugé Une étude , Et permettait des performances Equivalentes A Celle de la lipasémie Dans une autre , B) l'ED de l'amylasémie, de l'isoamylasémie pancréatique, de l'amylasurie et de la lipasémie Était Identique (> 97%) défini au Seuil Comme optimale pour l'enzyme Chaque Dans Une étude de 384 malades dont 60 avec Une PA ; C) une étude sur 284 malades nommés par une loi PA, un Montré que la SE de l'amylasémie et de la lipasémie Était seulement de 69% et 82% respectivement, au seuil diagnostique (couramment proposé) de 3 N .
L'amylasémie A ETE trouvée plus Fréquemment normale en cas de PA survenant au cours d'Une pancréatite chronique, alcoolique notamment. Dans une série de 352 cas de PA, l'amylasémie à l'admission Était normale chez 19%, Notamment chez les malades alcooliques chroniques et en cas de délai Élevé Entre le début de la PA et l'admission . La Prévalence de la pancréatite chronique Était significativement supérieure chez les malades AYANT Une amylasémie normale Dans une étude rétrospective de 57 cas de PA .
Autres enzymes pancréatiques
De Nombreuses autres enzymes pancréatiques Ont Été personnes évaluées . L'pratique Intérêt de Apparait Leur dosage par limité: une insuffisante) Une validation (études rétrospectives, non représentatifs de la population, Faibles effectifs, résultats non vérifiés par d'autres équipes que Celle promotrice, ou au contraire Ultérieurement infirmes), b) Méthodes des de irréalisables posologie souvent en urgence (ELISA, radio-immunologie, immunofluorométrie), c) des performances diagnostiques Généralement Equivalentes au mieux, voire inférieures, à Celles de l'amylasémie ou de la lipasémie, à l'exception du trypsinogène-2 urinaire, Lequel pour les études disponibles montraient des performances diagnostiques égales Ou significativement supérieures À Celles de l'amylasémie , De l'amylasurie Et de la lipasémie , Y compris avec un test semi-quantitatif (bandelette réactive) simple et rapide (5 min) . Du fait d'VPN Une quasi-absolue, un résultat négatif permettait Selon les auteurs d'Éliminer le diagnostic de PA. Le dosage urinaire du peptide d'activation du trypsinogène, S'il s'avérait performant pour le diagnostic de PA sévère, ne permettait pas de discriminer les témoins des malades AYANT Une PA bénigne.
Association de Plusieurs tests diagnostiques
L'association de l'amylasémie , De la b2 microglobulinémie , De la protéine C réactive Ou de l'interleukine-6 À la lipasémie, ou de la phospholipase A2 sérique à l'pancréatique isoamylasémie , N'améliorait pas les performances obtenues »avec Le dosage de la SCÉ enzymes seules.
Diagnostic radiologique
Echographie abdominale
Elle a Été évaluée isolement ou comparée à la tomodensitométrie (TDM) . Elle permet Une étude satisfaisante du pancréas Dans seulement 50 à 75% des cas, Principalement du fait de l'interposition de gaz digestifs . Elle Peut être normale (35 (41%) des 85 cas étudiés Ancienne Dans une serie ), Ou montrer un oedème pancréatique (parenchymateuse hypoéchogénicité, Élargissement focal ou diffus de la glande ), Des collections liquidiennes intra-ou extra-pancréatiques , Un épanchement péritonéal. Elle participe au diagnostic étiologique (lithiase biliaire, des calcifications pancréatiques, tumeur pancréatique) et différentiel.
TDM abdominale
Non limitée par l'eventuelle d'interposition de gaz digestifs, elle permet de quasi-Constamment Une étude complète du pancréas, lui conférant des performances supérieures à Celles de l'échographie . Les études disponibles NE PERMETTENT pas d'Evaluer les évolutions techniques les plus récentes (TDM hélicoïdale). Elle participe au diagnostic étiologique (lithiase biliaire, des calcifications pancréatiques, tumeur pancréatique) et différentiel. En cas de PA bénigne, elle est normale Dans Environ 30% des cas, Ainsi que suggéré par une étude prospective de 102 malades consecutifs , Ou Peut montrer un Élargissement pancréatique diffus ou focaux, UNE hétérogénéité du parenchyme pancréatique, un flou des contours de la glande pancréatique, la densification Une de la graisse péri-pancréatique ou un épaississement des fascias périrénaux . Elle permet de visualiser la nécrose pancréatique sous la forme d'Une zone diffuse ou focale pancréatique d'hypoperfusion (Rehaussement parenchymateux après injection de produit de contraste Diminué ou absente) avec une Se de 80 à 90% et Une SP De 95 à 100% . Dans 3 courtes séries chirurgicales, la suspicion TDM pré-opératoire de nécrose pancréatique A ETE Constamment Confirmée par l'exploration peropératoire et l'examen histologique ]. Le degré de non-Rehaussement parenchymateux pancréatique après injection de produit de contraste fortement Était Correle (r = 0,97) à l'étendue de nécrose cellulaire acineuse dans un modèle expérimental de PA nécrosante . Dans une serie prospective, existait il une forte corrélation entre la suspicion TDM de nécrose pancréatique et les données de la cytoponction à l'aiguille fine ou de l'examen histologique d'un spécimen opératoire ou Necropsique .
Des données expérimentales Ont suggéré que l'injection de produit de contraste à la phase initiale D'UNE PA pouvait Sévère, transformations par de la microcirculation pancréatique, aggraver la nécrose pancréatique . Ceci N'a PAS ETE reproduit Dans un autre modèle expérimental [. Une étude rétrospective trouvait Une durée moyenne d'évolution de la PA, plus longue en cas de TDM avec injection de produit de contraste (10,8 jours contre 6,2 jours, P = 0,004) . Une étude prospective randomisée de 20 malades avec PA sévère chez Qui Une TDM avec (n = 10) ou sans (n = 10) d'injection de produit de contraste Était effectuée ne montrait pas de différence entre les deux groupes Concernant les plongeurs Paramètres biologiques (protéine C réactive, leucocytose, enzymes pancréatiques) ou en termes de morbidité, durée moyenne de séjour hospitalier ou mortalité .
Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) abdominale
Les études, nombreuses moins Qu'avec la TDM, suggèrent que l'IRM permet d'Obtenir des renseignements similaires a ceux fournis par la TDM, Avec une Fiabilité diagnostique equivalente: oedème pancréatique et péri-pancréatique, nécrose pancréatique, hémorragie, les collections, complications viscérales loco-régionales, vasculaires ou biliaires, Épanchements séreux, à l'exception notable de la détection de gaz Dans la nécrose ou Dans une collection liquidienne, de visualisation plus difficile en IRM Qu'en TDM . La corrélation entre TDM et IRM Était forte (r = 0,79-0,82) et la concordance inter-observateurs élevée (kappa = 0,76-0,78) Dans une étude de 30 malades avec PA [139]. L'IRM permet, sans irradiation, Une étude multiplanaire En Temps des Nations Unies et en haute résolution du parenchyme pancréatique, péripancréatiques des tissus, des vaisseaux péripancréatiques et abdominaux et des canaux biliaires et pancréatiques (Cholangiopancréatographie par résonance magnétique: CPRM). L'injection de gadolinium diéthylène triamine-penta-acétate (DTPA) A ETE Montree non pancréatotoxique au cours de la PA nécrosante Dans une étude expérimentale [144]. Des limites CERTAINES (accessibilité, Coût, Difficulté de gestes de ponction ou de drainage) contrebalancent avantages CES, De Sorte Qu'en l'absence d'études prospectives En comparant la TDM (hélicoïdale) et l'IRM, la place de cette dernière au cours de la PA est encore mal definie.
Diagnostic chirurgical
Rarement, en cas de doute diagnostique Avec une péritonite Et en l'absence de diagnostic de Porté par PA Les examens effectués incluant Une TDM, Une laparotomie exploratrice est indiquée [145], D'Autant Qu'il existe de rares cas d'association entre Une PA et Une autre affection chirurgicale , NOTAMMENT En période postopératoire. La laparoscopie, moins invasive Probablement, N'a PAS ETE validée Dans cette indication.
Comment poser le diagnostic de PA biliaire?
La lithiase biliaire est à l'origine d'environ 40 à 50% des cas de PA . La répétition des explorations accroît la proportion de PA biliaires, . L'origine biliaire D'UNE EST PA d'Autant en plus probable que les calculs vésiculaires, plus Sont Nombreux Et que la proportion de petits calculs (diamètre <5 mm ou <3 mm) est élevée . Cependant, le nombre de calculs vésiculaires n'était, Dans une étude, associé au risque de PA que chez la femme: 8,8% de chez PA 365 femmes AYANT plus de calculs vésiculaires 10, contre 1,7% chez 225 femmes AYANT Moins de 10 calculs (respectivement 14,7% et 14% chez 75 hommes AYANT moins de 10 calculs et 99 hommes, plus de 10 AYANT calculs). Dans une étude asiatique récente, la PA biliaire Était associée à un diamètre des calculs vésiculaires <5 mm (odds ratio: 3,4, P = 0,04) et à un nombre de calculs vésiculaires> 20 (odds ratio: 3,9 , P = 0,04), Aucune des autres variables étudiées, et notamment l'âge, le sexe ou la nature pigmentaire des calculs n'étant significativement associée au risque de PA biliaire, corroborant occidentale Une étude.
La Mise en évidence d'Une lithiase vésiculaire, Compte Tenu élevée de sa prévalence, ne permet pas d'Celle Que affirmateur-ci est responsable de la PA. , Inversement l'absence de lithiase détectée par l'imagerie ne permet pas d'Éliminer formellement l'origine lithiasique biliaire D'UNE PA, Dans un contexte Notamment d'urgence. Le diagnostic de l'origine biliaire D'UNE PA Nécessite Donc la Mise en évidence d'lithiase biliaire UNE, Ainsi que des arguments en Faveur de sa migration Dans la voie biliaire principale (VBP). Le Délai entre la date présumée de la migration lithiasique biliaire et la date de réalisation des tests prédictifs ou diagnostiques est à Prendre en Considération Dans Leur interprétation, Compte Tenu de la fréquence et d'élimination spontanée des calculs cholédociens, NOTAMMENT de petite taille.
Prédiction de l'origine biliaire D'UNE PA
Variables isoléesDonnées épidémiologiques
Le sexe féminin est indépendante Une variable pour la prédiction de la lithiase biliaire au cours de la PA [156]. La proportion de femmes Était plus grande au cours de la PA biliaire Dans certaines études , Dans Non mais d'autres. Dans une étude rétrospective américaine Menée entre 1950 et 1970 sur 2 583 sujets lithiase biliaire AYANT UNE, 88 (3,4%) ayant eu Une PA biliaire, le risque relatif de PA biliaire A ETE Estimé entre 14 et 35 chez l'Homme et Entre 12 et 25 chez la femme . Dans une série chirurgicale de 664 sujets consecutifs, le risque de PA biliaire En cas de lithiase biliaire Était de 14,4% chez l'homme et de 5,5% chez la femme (P <0,0001) .
Variables cliniques
L'existence d'Antécédents Evoquant des douleurs biliaires est en Faveur de l'origine biliaire D'UNE PA. Les caractères de la douleur Lors de l'épisode de PA, et notamment son siège, non ou initiale, Dans l'hypochondre droit Sont insuffisamment discriminants pour différencier biliaire PA et PA d'origine Autre, alcoolique Notamment.
L'ictère A ETE observé chez 27% des malades AYANT Une PA biliaire et chez 13% des malades AYANT Une alcoolique PA, sans différence significative [163]. L'ictère association, de sensibilité de l'hypochondre droit et signe de Murphy positif Serait un syndrome clinique discriminant pour l'origine biliaire D'UNE PA [164]. Dans Une population de 145 PA, l'ED de ce Était syndrome de 77% et sa VPP de 80%. Cependant, Dans une autre population de 114 PA, CES valeurs retrouvées n'étaient pas.
Variables biochimiquesEnzymes pancréatiques
L'amylasémie à l'admission Était significativement plus élevée en cas de PA biliaire Qu'en de PA non biliaire Dans certaines études, Dans Non mais d'autres [160, 168, 169]. Le seuil au delà Duquel Une significativité A ETE rapportée Était de 3 N , 7,5 N, 10 N Et 13 N [156, 159]. Ce dernier seuil Avait Une valeur pronostique indépendante en analyse multivariée de l'origine biliaire D'UNE PA Dans une étude . L'amylasémie décroissait significativement plus RAPIDEMENT DANS LES 48 heures suivant l'admission en cas de PA biliaire Dans une étude . La détermination du Taux sérique d'iso-amylase pancréatique n'augmentait pas la valeur prédictive de l'origine biliaire D'UNE PA de l'amylasémie . Un ratio lipase / amylase sérique> 2 A dans Été observé 11 cas de PA sur 12 Dans alcoolique et 2 cas de PA biliaire sur 9 (P <0,05) . Une étude prospective de 103 malades consecutifs avec PA montrait Une amylasémie à l'admission significativement inférieure (avec un lipasémie rapport / amylasémie significativement supérieur) chez les malades alcooliques par rapport a ceux AYANT Une PA biliaire d'origine. Ce rapport ne permettait pas de discriminer De façon fiable l'origine biliaire de la PA .
Aminotransférases
L'activité sérique de l'ALAT Et de l'ASAT Était plus élevée à l'admission en cas de PA biliaire Qu'en cas de PA non biliaire. L'élévation de l'ALAT Ou de l'ASAT [156, 160, 165, 171] Au delà de 2 N Avait Une valeur prédictive indépendante de l'origine biliaire D'UNE PA. Seuil Ce pouvait être abaisse à 1,5 N pour l'ASAT sous Qu'il N'existe pas de notion d'alcoolisme chronique La condition [151, 169]. L'ALAT aurait Une valeur discriminante équivalente [158] Ou supérieure à Celle de l'ASAT [165, 171]. Un rapport ASAT / ALAT <1 Était Dans observé 39 cas de PA biliaires sur 42 Dans Et 2 cas de non biliaires PA sur 10 .
Gammaglutamyltranspeptidase (GGT)
Le Taux de GGT Était à l'admission, plus élevé en cas de PA biliaire Qu'en cas de PA non biliaire Et, Dans le groupe des PA biliaires, en cas de calculs Dans la VBP .
Phosphatases alcalines (PAL)
Le Taux des PAL à l'admission Était plus élevé en cas de PA biliaire Qu'en cas de PA alcoolique Ou de PA non biliaire . Elles étaient elevees Dans 66 à 86% des cas de PA biliaire contre 10 à 36% des cas de PA non biliaire [165, 173, 174]. La spécificité du diagnostic de PA biliaire devenait très élevée au delà de 2,5 ou 3 mais abaissait la, N sensibilité en dessous de 30% Dans certaines études . Les PAL ÉTAIENT significativement plus elevees Dans le groupe des PA biliaires En cas de calculs Dans la VBP .
Bilirubinémie
La bilirubinémie à l'admission Était plus élevée en cas de PA biliaire Qu'en cas de PA alcoolique ou non biliaire [156, 157, 158, 163, 165, 168, 173, 174]. Elle etait> 25 mmol / L dans 50% À 62% Des Cas de PA biliaire. Ce seuil discriminant Était Dans plusieurs études , Sans CEPENDANT être indépendant en analyse multivariée . La bilirubinémie à l'admission Était significativement plus élevée Dans le groupe des PA biliaires En cas de calculs Dans la VBP , Mais non en cas de microcalculs, Comparativement aux PA «idiopathiques» . Une étude prospective de 122 malades AYANT Une PA biliaire une Montré en analyse multivariée QU'UNE bilirubinémie au deuxième jour de l'hospitalisation> 23 mmol / L Avait Une se de 90% et Une SP de 63% pour le diagnostic de lithiase de la VBP (LVBP) persistante.
BiocliniquesScore scores de Blamey
Il regroupe 5 pronostiques variables indépendantes en analyse multivariée: âge> 50 ans, sexe féminin, amylasémie> 13 N, ALAT> 2 N et PAL> 2,5 N [151]. Une analyse groupée de 3 études totalisant 873 cas de PA montrait que la présence d'au moins 3 CES de 5 Critères Avait Se Une de 70%, UNE SP de 86% et Une ED de 77% pour le diagnostic de l'origine biliaire D'UNE PA [156, 158, 159, 160].
«Score» de Mac Mahon
Il se réduit à un seul critère: ASAT> 60 UI / l (N <53) , Auteurs CES que Montré AYANT L'un ajout l'ASAT de la bilirubinémie et du Taux des PAL, si elle en améliorait la SP et la VPP, pas n'en améliorait l'ED.
Score de Goodman
Il comprend 3 critères: ASAT> 75 UI / L (N <53), PAL> 225 UI / L (N <130) et bilirubinémie> 40 mmol / L. La présence d'au moins un des Trois Critères Avait, Dans Une population de 122 cas de PA, Se Une de 73%, Sp Une de 94%, Une VPP de 97% et Une VPN de 57% .
Les scores de Blamey, de Mac Mahon et de Goodman Ont Été comparés prospectivement Dans une étude [158]. Leurs Sp (80%, 74%, 78%), VPP (80%, 79%, 78%), VPN (62%, 69%, 70%) et ED (71%, 74%, 76%) respectives ÉTAIENT Equivalentes, mais la SE du score de Blamey (62%) était significativement inférieure à Celle des scores de Mac Mahon (74%) et de Goodman (74%) (P <0,01), amenant les auteurs à préconiser le score le plus simple, c'est-à-dire le «score» de Mac Mahon.
Score de Neoptolemos
Il regroupe 4 variables indépendantes en analyse multivariée: âge> 70 ans, totale bilirubinémie> 40 mmol / L, PAL> 225 UI / L (N <130) et GGT> 250 UI / L (N <50). La présence des 4 Critères Avait, Dans Une population de 76 cas de PA (dont 48 cas de PA biliaire) explore par cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), une Se de 44%, Sp Une de 93%, Une VPP de 79 ,% bilirubinémie VPN Une de 75% et Une ED de 76% pour la présence de calculs Dans la VBP, Soit des performances peu Différentes De Celles obtenues »par le seul dosage de la . Une seule méta-analyse des études testant la valeur prédictive des Paramètres biochimiques (ASAT, ALAT, PAL, bilirubinémie totale) de l'origine biliaire D'UNE EST PA Dans la littérature disponible. Huit études incluant 557 sujets Ont Été RETENUES et combinées. Six d'entre elles (445 sujets) Ont analyser les ALAT, 4 (322 sujets) les PAL et la bilirubinémie totale et 3 (157 sujets) les ASAT. Un Taux d'ALAT> = 150 UI / L (3 N) Sp. Une Avait de 96%, Une VPP de 95%, VPN Une de 95%, mais Une se de 48%. Un Taux d'ALAT> = 150 UI / L (3 N) Sp. Une Avait de 95%, Une VPP de 87%, VPN Une de 87%, et Une se de 44%. Des seuils plus Elevés n'amélioraient que faiblement la Sp, la VPP et la VPN et encore diminuaient la se. La SE, la SP et les VPP et VPN des PAL et de la bilirubinémie ÉTAIENT moins bonnes. La conclusion des auteurs Était QU'UNE élévation des ASAT et / ou des ALAT En cas de PA aidait significativement au diagnostic de PA biliaire, même en l'absence de lithiase biliaire détectée par l'échographie.
Quatre études postérieures à cette méta-analyse Ont Publiées été. Sur une cohorte de 145 malades Achieved de PA alcoolique ou biliaire, la présence d'au moins 4 des 7 suivants critères (amylasémie, amylasurie, ASAT, ALAT, PAL, lipasémie rapport / amylasémie et moyen volume globulaire) discriminait Les Deux groupes Avec une se de 92% et Une SP de 94% [177]. Une étude rétrospective de 53 cas de PA de cause variée montrait que les deux variables Seules prédictives de l'origine biliaire D'UNE PA ÉTAIENT les ALAT> 150 UI / L à l'admission et le lipasémie rapport / amylasémie [178]. La valeur discriminante du lipasémie rapport / amylasémie n'était pas Confirmée Dans une étude rétrospective de 56 malades AYANT Une PA biliaire ou non Et Dans une étude de 66 malades Achieved de PA alcoolique ou de PA non alcoolique.
Diagnostic de lithiase biliaire au cours de la PA
Les principales études prospectives comparatives, ou Exclusivement incluant Dans Une proportion importante des malades Achieved de PA présumée biliaire, des résumés Sont Dans le .
Cholécystographie orale
La cholécystographie orale ne permet QU'UNE d'exploration de la vésicule biliaire. Cholécystogramme Un interprétable N'est Dans obtenu que 10 à 50% des cas en moyenne à la phase aiguë de la PA, Celle Que-CI Soit d'origine biliaire ou non. CERTAINES études Ont fait état de Taux majoré élèves (de l'ordre de 80%) avec des produits de contraste Différents .
Cholangiographie intraveineuse
La cholangiographie intraveineuse A ETE abandonnée par la plupart des équipes, en raison d'un Notamment Taux important d'erreurs diagnostiques et / ou d'examens de qualité non optimale, atteignant respectivement 40% et 45% CERTAINES Dans études.
Echographie abdominale
Les premières études Evaluant l'échographie pour le diagnostic de lithiase vésiculaire au cours de la PA biliaire faisaient état de performances excellentes, Avec une ED de 93% Dans Une série prospective de 40 malades. Ces performances N'ONT PAS ETE DANS LES reproduites études ultérieures. Dans une série de 114 cas de PA, L'échographie effectuée Durant la première semaine d'hospitalisation n'identifiait Dans la vésicule biliaire que 69% des cas (avec alors Une ED pour la détection de calculs de 96%). Seulement 57% des cas de PA biliaire identifie ÉTAIENT, avec un Taux de faux positifs de 5% . Dans Une série prospective de 83 cas de PA (58 biliaires), l'échographie effectuée Durant les premières 72 heures d'hospitalisation identifiait la vésicule biliaire Dans 80% des cas (avec alors Une ED pour la détection de calculs de 92%). Seulement 67% des cas de PA biliaire identifie ÉTAIENT, montant Taux CE à 78% avec la répétition de l'examen clinique après Amélioration. Une autre étude montrait Une Se de l'échographie atteignant 87% lorqu'elle répétée Était 6 semaines après le début de la PA. Les Se, SP et ED de l'échographie effectuée Durant les premières 72 heures d'hospitalisation ÉTAIENT respectivement de 72%, 98% et 86% pour le diagnostic de lithiase biliaire et de 79%, 100% et 91% pour le diagnostic de lithiase vésiculaire Dans une série prospective de 88 cas de PA dont 39 d'origine biliaire. Un seul des 5 cas de LVBP Était identifié [181]. Dans une série de 45 cas de PA biliaires, l'échographie montrait un des boues de la VBP Dans 25 cas et Une LVBP Dans 2 cas, contre 32 cas et 8 cas respectivement pour la CPRE .
TDM abdominale
La SE et la Sp de la TDM pour le diagnostic de LVBP au cours de la PA ÉTAIENT respectivement autour de 50% (extrêmes: 0-57%) et 100% dans la littérature [181, 182, 183, 184, 186]. La SE, la SP et l'ED de la TDM ÉTAIENT respectivement de 53%, 100% et 79% pour le diagnostic de lithiase biliaire, et de 55%, 100% et 91% pour le diagnostic de lithiase vésiculaire Dans une étude.
CPRM
La SE et la Sp de la CPRM pour le diagnostic de LVBP respectivement ÉTAIENT comprend entre 85 et 95% (extrêmes: 57-100%) et entre 90 et 95% (extrêmes: 72-100%) dans la littérature . La Se Était de 64% en cas de calculs de taille <= 3 mm contre 100% en cas de calculs de taille> 3 mm Dans Une étude . La CPRM détectait 13 (93%) des 14 cas de LVBP Dans une série récente de 58 cas de PA présumée biliaire (présence de calculs vésiculaires); elle permettait en outre de visualiser des calculs vésiculaires Dans 55 des 58 cas (95%), montrait un aspect de cholécystite aiguë dans 6 cas (Confirmée histologiquement Dans les 6 cas) et les anomalies en rapport avec la PA .
Echoendoscopie (EE)
L'EE est «semi-» envahissantes, la sédation Une Requiert et Est, plus coûteuse et moins aisement répétable, Au Notamment éclairé du malade au Québec, l'échographie. Sa morbidité, estimée inférieure à 1 / 2 000 Est significativement inférieure à Celle de la CPRE, avec ou sans sphinctérotomie endoscopique [220]. L'utilisation de sondes à hautes fréquences (7,5 et 12 MHz) lui confère l'un pouvoir de résolution infra-millimétrique, supérieur aux autres techniques d'imagerie biliaire [221]. Ces performances Sont indépendantes de la taille des calculs ou du diamètre de la VBP. La taille plus petite des calculs de la VBP au cours de la PA biliaire accroît encore la Supériorité de l'EE sur l'échographie ou la TDM [221]. La SE et la Sp de l'EE pour le diagnostic de LVBP ÉTAIENT respectivement autour de 95% (extrêmes: 91-100%) et de 100% Dans les études prospectives AYANT inclus des malades consecutifs Achieved de PA présumée biliaire [184, 186, 188] . Dans ces études, L'EE Était significativement supérieure à l'échographie et à la TDM, et au moins équivalente à la CPRE pour le diagnostic de LVBP au cours de la Indépendamment de la, PA taille des calculs ou de la VBP [188]. Dans l'étude de Chak et al., La Se, la Sp, la VPP, la VPN et l'ED de l'EE (91%, 100%, 100%, 95%, 97%) ÉTAIENT supérieures à Celles de L'échographie (50%, 100%, 100%, 74%, 83%) et de la CPRE (92%, 87%, 79%, 94%, 89%), conduisant les auteurs à interrompre l'étude avant l'inclusion des 100 malades prévus [188]. Dans une étude de 89 Achieved Malades de PA, Dans idiopathique étiquetée 18 cas après échographie, TDM et CPRE, l'EE permettait de Mettre en Évidence des calculs vésiculaires infra-centimétriques Dans 14 cas, associés à Une LVBP dans 3 cas. La lithiase biliaire Était Confirmée par CPRE cholécystectomie CES Et dans 14 cas. Un suivi clinique et radiologique médian de 22 mois ne mettait en Évidence Aucune lithiase biliaire chez les 4 malades autres.
CPRE
La morbidité et la mortalité de cet examen Sont personnes évaluées à 2% et 0,2% respectivement. Le Taux d'échec du cathétérisme biliaire rétrograde est d'environ 5% . La plupart des études consacrées au diagnostic de LVBP Ont Utilise la CPRE Comme »or« standard, ne permettant Donc pas d'en analyseur les performances. Dans les études ou Le diagnostic de LVBP sur reposait l'extraction de calculs (per-opératoire ou après sphinctérotomie endoscopique), la SE et la Sp de la CPRE pour le diagnostic de LVBP ÉTAIENT d'environ 95% (extrêmes: 67-100 %) et 98% (extrêmes: 92-100%), respectivement. La étude Se En cas de PA Était de 69% Dans Une , Vraisemblablement du fait de la petite taille des calculs. La Sp Était de 87% Dans Une autre.
Microscopie de la bile
La «boue» biliaire ( "boues") Une suspension est de cristaux de cholestérol ou de bilirubinate de calcium. IL S'AGIT D'UNE bile lithogène, dont la responsabilité Dans la PA A ETE demontree. Parmi 16 malades avec PA présumée idiopathique, l'examen microscopique de la bile Était positif chez 7 . Parmi 45 malades avec PA présumée idiopathique, l'examen microscopique de la bile Était positif chez 22 malades. Dans une étude de 18 malades avec PA présumée idiopathique, l'examen microscopique de la bile Était positif chez 13 . Dans une étude prospective de 86 malades AYANT UE Une PA, après idiopathique Considérée échographie chez 31 malades, les boues de l'ONU «» biliaire Était trouvé par examen microscopique de la bile chez 23. L'échographie ce ne détectait «boues chez» Que 11 DE CES 23 malades. Dans une étude prospective de 51 malades AYANT UN OU PLUSIEURS épisodes de PA étiquetées idiopathique après cholécystographie orale, l'examen de la bile vésiculaire après cholécystectomie ou La Répétition des Échographies jusqu'à 12 mois montrait des microcalculs OU UN Chez 73% des boues des Malades. La SE et la Sp de l'examen microscopique d'un échantillon de la bile duodénale ÉTAIENT respectivement de 64-67% et 94-100% Dans une serie de 11 cas de PA biliaire, 15 cas de PA alcoolique, 21 cas de lithiase biliaire sans PA et 16 témoins. Des granulés de bilirubinate de calcium (non mais des cristaux de cholestérol) ÉTAIENT détectés chez 5 (36%) des 14 cas étudiés de PA idiopathique .
Tamisage des selles
L'identification de calculs biliaires Dans les selles permet de Prouver que Ceux-ci ont Migré Dans la VBP. Une étude une Montré que cette technique permettait de déceler des calculs biliaires chez 47 (92%) Parmi 51 malades AYANT UE Une PA biliaire, contre 6 (12%) Parmi 51 témoins nommés par une loi lithiase biliaire mais sans PA (P <0,0001 ) .
Critères d'imputabilité D'UNE PA UN MEDICAMENT ONU
Les données disponibles Essentiellement Dans la littérature consistant en des cas cliniques isolés ou groupés en courtes séries, et en quelques mises au point, actualisées Exceptionnellement . De 1992 à 2000, deux travaux (épidémiologiques) autres que des cas cliniques, des mises au point ou des revues de la littérature Ont Été publiés . Une base de données informatisée (Pancréatox
), réactualisée Chaque semaine, un Été initiée en France en 1985 . En 2000 Juillet, comprenait elle 230 médicaments incriminés Dans la survenue de 2 783 cas d'biologique «atteinte pancréatique et de 2 588 cas de PA, Issus de 1005 références bibliographiques analysées. Les classes médicamenteuses les plus Fréquemment incriminées ÉTAIENT les antibiotiques (n = 57), les anticancéreux (n = 36), les médicaments Utilisés en cardiologie ou angiologie (n = 31), en rhumatologie (n = 21) ou en neurologie (n = 17).
L'imputabilité D'UNE PA UN MEDICAMENT un voiture difficile est: a) incidence de la PA l'médicamenteuse varie selon les études de 1,6% à 44%, en fonction Notamment des Pays et des populations étudiées . Dans la population générale La proportion de PA Probablement d'origine médicamenteuse est de l'ordre de 2% . Elle est plus élevée Dans CERTAINS Groupes et / ou avec CERTAINS médicaments: sujets infectés par le virus de l'immunodéficience humaine sous traitement anti-rétroviraux ; Traitement par l'azathioprine ou 6-mercaptopurine; par traitement antibiotique anti-leishmanien (stibogluconate ou antimoniate de méglumine). Dans certains DE CES sous-groupes, la proportion de PA médicamenteuses Peut Dépasser 10%. Dans une étude rétrospective multicentrique, 22 des 1613 cas de PA colligés Présumés ÉTAIENT d'origine médicamenteuse . La PA Était bénigne et d'évolution favorable Dans tous les cas, suggérant que l'incidence réelle des PA médicamenteuses est sous-estimée . Néanmoins, des observations de PA médicamenteuse sévère voire létale Ont Été rapportées , B) la présentation clinique, biologique et radiologique des PA médicamenteuses N'est pas spécifique, hormis Rarement En cas de manifestations de type immuno-allergique (éruption, Erythrodermie, arthralgies, hyperéosinophilie) ; C) une documentation disponible histologique Exceptionnellement est; d) des données expérimentales corroborant la pancréatotoxicité Médicament d'un Rarement Sont disponibles ; E) l'élimination des causes de l'autres de PA est difficile.
Dans les observations rapportées, l'élimination de l'D'UNE origine biliaire à la PA N'a qu'inconstamment Été Faite De façon indiscutable, avec Notamment réalisation précoce et en dehors D'UNE Période de jeûne prolongé d'EE une. L'exclusion pancréatite chronique d'une (alcoolique ou non) débutante sous-jacente à la PA manquait Généralement, du fait d'un recul prolongé insuffisamment évolutif. La recherche de facteurs génétiques incriminés Dans la survenue de PA survenant en dehors de toute prise médicamenteuse N'a Quasiment jamais Été faite; f) la maladie pour un médicament incriminé Laquelle Dans la survenue D'UNE PA A ETE prescribed Parfois Peut être responsable de PA; g) en cas de prises médicamenteuses multiples, l'incrimination d'un médicament Dans la PA survenue d'une (Et donc sa déclaration aux organismes de pharmacovigilance) est peut etre difficile; h) la récidive après réintroduction de la PA (volontaire Souvent, plus ou accidentelle) du médicament incriminé est disponible Rarement; I) les données disponibles Dans la littérature quasi constante Exclusivement observations ponctuelles fr ou en revues de la littérature, Dans LESQUELLES les Critères d'imputabilité Sont analysables Rarement. Les données de pharmacovigilance Sont Parfois Difficilement accessibles au clinicien, NOTAMMENT Pour les nouveaux médicaments .
L'imputabilité D'UNE PA médicament à un peut être classée Comme Certaine, probable ou possible, en fonction des Critères suivants
Le diagnostic de PA Doit être Posé sur des Critères validés;
La date de début de la PA Doit être postérieure à Celle de la prise du médicament incriminé . L'intervalle de temps entre la date de début de la prise médicamenteuse et Celle de la PA Doit être compatible avec les observations rapportées Préalablement . L'intervalle entre la date de début de la prise médicamenteuse et de la Celle EST PA Dans 80% des cas inférieur à 3 mois, mais peut Varier de quelques heures à quelques mois;
Les autres causes de PA DOIVENT Avoir Été éliminées, NOTAMMENT Chronique Une consommation excessive d'alcool, UNE biliaire migration lithiasique, Une anomalie métabolique (hypercalcémie, hypertriglycéridémie), génétique ou canalaire pancréatique congénitale ou acquise (tumorale notamment) ;
Il existe des signes cliniques ou biologiques évocateurs d'Un mécanisme immuno-allergique à la survenue D'UNE PA Après la prise du médicament incriminé;
des données expérimentales ou cliniques existantes Dans la littérature internationale permettant d'incriminer le médicament suspecte. Le recours aux structures de pharmacovigilance ou aux Laboratoires pharmaceutiques est recommandé ;
La PA Regresse RAPIDEMENT, et NE PAS récidive, après l'interruption de la prise du médicament incriminé . L'absence d'anomalie des voies biliaires ou du pancréas à distance de la PA et l'absence de récidive de la PA à l'ONU contre une Sont Une PA biliaire ou idiopathique et en Faveur D'UNE pancréatite médicamenteuse ;
La réintroduction du médicament, résolution après de la PA, déclenche à nouveau Une PA, Dans Délais usuellement des plus rapides, suggérant Un mécanisme immuno-allergique de la PA. Cette réintroduction, Considérée par la plupart des auteurs Comme Un critère formel d'imputabilité D'UNE PA à un médicament, is also Ethiquement Comme Considérée injustifiable Lorsqu'elle est volontaire, NOTAMMENT LORSQUE La pancréatotoxicité du médicament déjà une Été suspectée et / ou que La PA A ETE sévère et que le médicament incriminé N'est pas indispensable au traitement d'Une grave maladie.
L'imputabilité D'UNE PA UN MEDICAMENT EST UN Considérée LORSQUE Certaine Comme 2 CAS Ont Été décrits avec réintroduction positive Ou un cas avec réintroduction positive Et plusieurs CAS , Ou au moins 4 CAS , Décrits Avec une analyse de tous les critères, LORSQUE probables 2 CAS Ont Été décrits Avec une analyse de tous les critères, Et dans les cas décrits possible sans Une analyse de tous les Critères . Les Critères indispensables Sont La compatibilité chronologique et l'Élimination des autres causes de PA.
Bilan en cas de PA Probablement non alcoolique non biliaire
Les deux causes principales de PA en France Sont L'alcoolisme chronique et la lithiase biliaire, Qui sont chacune à l'origine d'environ 40% des cas. Environ 20% des pa Sont Donc «non alcooliques, non biliaires» ( «non A non B»). Cette proportion dépend de l'Principalement extensivité de l'enquête étiologique et de la Considérée population, avec des chiffres entre littérature Dans la variante de 10 et 30%. La répétition des explorations DIMINUE La proportion des PA «non A non B», en accroissant Notamment la proportion des PA biliaires. L'enquête étiologique Doit
AVANT TOUT chercher biliaire Une cause;
Comprendre Une évaluation quantitative de la consommation d'alcool avec recherche de stigmates biologiques d'alcoolisme chronique (volume globulaire moyen, GGT, ...);
Chercher des prodromes Evoquant Une infection, avec Le cas échéant réalisation de sérologies (Eventuellement répétées) ou de prélèvements microbiologiques (coxsackies, échovirus, adénovirus, rougeole, oreillons, le virus de l'immunodéficience humaine, le virus herpès, le cytomégalovirus, virus de la varicelle, de virus de l'hépatite A, B ou C; salmonelles, mycoplasmes, Légionelles, les leptospires, aspergillose; toxoplasmose, cryptosporidies, ascaridiase) ;
colliger les Antécédents personnels médicaux (infection par le virus de l'immunodéficience humaine ...), chirurgicaux (chirurgie cardiaque ou abdominale récente ...) et traumatiques;
colliger les médicaments et toxiques industriels ou domestiques ou utilise un des Fins addictives;
Comprendre le dosage de la calcémie et de la triglycéridémie, en soulignant: a) que la calcémie Peut être abaissée à la phase précoce de la PA; b) que la triglycéridémie Peut être élevée à la phase précoce de la PA, NOTAMMENT EN CAS D «Alcoolisme chronique;
Chercher une obstruction canalaire pancréatique bénigne (sténose ampullaire ou canalaire après sphinctérotomie endoscopique ou pa sévère ...) ou maligne, primitive ou secondaire Exceptionnellement, d'Autant plus que la PA survient à un âge avancé, en soulignant Notamment la reconnaissance croissante Ces dernières années des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses pancréatiques;
Chercher Une prédisposition génétique, d'Autant plus que la PA survient à un jeune âge: la mutation des gènes du trypsinogène cationique, sécrétoire de l'inhibiteur de la trypsine pancréatique (PSTI/SPINK1/Kazal1) et de la mucoviscidose (CFTR) ;
Chercher des arguments en Faveur d'auto-Une origine immunitaire (présence d'auto-anticorps anti-nucléaires, anti-anhydrase carbonique II, anti-lactoferrine, hypergammaglobulinémie, une association d'autres maladies auto-immunes) ou allergique (atopie, hyperéosinophilie) .